일본 수출규제에 대한 서울기업 피해신청 및 상담

□ 신청 및 기업현황

상담일자	2019년 월 일	상담방법	□ 전화 □ 센터 내방 □ 기타
기업명	(대표자: )			회사URL
소재지				업종	(품목: )
성 명				부사/직위
연락처				이메일

명함 부착하는 곳

(서식에 직접 작성 가능)

□ 예상 피해현황

판매제품	(제품명/부품명)			(용도)
	수출:		내수:
직접 영향원인
피해액(예상)		(억원/월)
재고(판매품 기준)		개월

□ 지원신청 및 희망사항(아래 □에 ∨표 하여 주십시오.)

□ 중소기업육성자금   □ 지방세 징수유예   □ 기타(                     )

※ 상기 내용은 기업상담을 위한 기초자료로 활용되며 업무 이외 다른 용도로 사용되지 않습니다.

신청서 관련 개인정보처리에 대한 동의		동의여부
개인정보처리 관련 내용	처리목적: 상담신청 및 처리, 상담서비스 이용에 관한 통계, 뉴스레터 제공, 전문위원 상담 관련 업무 등 처리항목: 소속, 성명, 연락처, 이메일 등 보유기간: 수집 동의한 날로부터 3년	□
귀하는 동의를 거부할 권리가 있으며, 거부할 경우 기업상담 업무를 진행하실 수 없습니다. 「개인정보보호법」 등 관련 법령에 의거하여 상기 본인은 위의 개인정보처리 방침에 동의합니다.		(서명)

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신청인                (서명 또는 인)